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糖脂代谢影响——关于利尿剂为何老话重提?

2015/7/28 10:26:32 来源:国际糖尿病    

   

       在2015年南方会上,广东省人民医院心内科陈鲁原教授进行了关于利尿剂降压治疗的专题演讲。

  目前,各国更新的高血压指南均将利尿剂列为降压治疗的一线药物,然而,我国医生对利尿剂的使用顾虑重重。中国高血压控制现状调查(CHINA STATUS)显示,在北京、上海、广州等22个城市、92家三甲医院中,利尿剂在降压药物使用中仅占10.1%,血压达标率仅为30.6%,利尿剂使用率低与血压达标率低应该存在关系。不仅如此,中国医生对含有利尿剂的单片复方制剂也有顾虑,我国利尿剂与血管紧张素系统(RAS)阻断剂的固定复方制剂使用率为18%,远低于欧洲的34%。

  中国医生对利尿剂的认识误区有:只要使用利尿剂就难以避免代谢紊乱;糖尿病、糖耐量减低患者不宜使用利尿剂;血尿酸升高患者不宜使用利尿剂;不同类型、剂量的噻嗪类利尿剂在降压和不良反应上无差异。

  事实上,利尿剂引起血糖升高的前提是血钾浓度下降。血钾降低导致胰岛素分泌减少;还可抑制钠钾ATP酶,导致骨骼肌对血糖利用减少;血钾降低可激活RAS,促进胰岛素抵抗。对59项临床研究进行回顾性分析,包括83个噻嗪类利尿剂治疗组,共58 520例患者,发现血钾浓度每下降1 mmol/L,血糖浓度升高10 mg,两者存在线性关系(r=-0.54,P<0.01)。在使用利尿剂时避免低钾血症,就可以降低新发糖尿病风险。一项荟萃分析纳入10项随机对照临床试验共17 947例患者,比较低剂量噻嗪类利尿剂与非噻嗪类降压药,发现低剂量噻嗪类利尿剂并不导致空腹血糖升高。

  SHEP(收缩期高血压老年人研究)显示,氯噻酮治疗组新发糖尿病与安慰剂组相比,4年随访新发糖尿病显著增多(13.0% vs. 8.7%,P<0.0001)。双盲试验完成后,又进行了10年随访,氯噻酮组14年内的心血管死亡率降低15%,与安慰剂组有显著差异。氯噻酮虽然增加新发糖尿病风险,但可降低心血管死亡,利大于弊。ASCOT研究显示,高血压患者降压治疗中新发糖尿病的风险与患者空腹血糖水平、体重指数、甘油三酯、收缩压和年龄相关。ALLHAT试验显示,虽然与钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类相比,长期使用利尿剂可能多出1%~3.5%的新发糖尿病,但利尿剂对长期心血管事件未产生影响。糖尿病患者从降压治疗中获得的益处,远远超过利尿剂带来的代谢不良影响。

  氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性,12.5 mg/d血钾下降0.4 mmol/L,25 mg/d血钾下降0.5~0.8 mmol/L。降压治疗采用的是低剂量噻嗪类利尿剂,多与RAS阻断剂联合使用,可有效避免低血钾发生。噻嗪类利尿剂对脂代谢的影响也与剂量呈正相关。

  总之,在临床实践中,医生合理应用利尿剂应遵循以下基本原则:选择低剂量噻嗪类利尿剂;采用长效或缓释制剂;联合RAS阻断剂;优先选择老年高血压、难治性高血压、高血压伴卒中、心力衰竭患者。